ガーデンクリニックでの未成年者の方への施術においては、親権者（保護者）の方の同意書が必要となります。
お手数をおかけしますが、ダウンロードボタンより親権者同意書（PDF形式）を印刷の上、全ての項目に直筆でご記入頂き、当院までご持参頂きますよう、宜しくお願い致します。
親権者同意書には、施術する治療名・ご本人様のお名前・生年月日・ご年齢・ご住所・お電話番号・保護者の方のお名前・続柄・ご住所・お電話番号・捺印が必要です。
同意書の書き方に関してご不明な点は記入見本をご参照ください。
※拡張子PDF形式の書類を閲覧・印刷するにはADOBE社製品ADOBE READER（無料）が必要です。